A operadora de planos de saúde Amil e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) podem ser responsabilizadas civilmente e condenadas a pagar indenização por conta de uma cláusula contratual que limitava o número de sessões de fisioterapia aos clientes. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve julgar em breve um recurso especial do Ministério Público Federal (MPF) que pede a condenação da operadora e da agência reguladora por danos morais coletivos.
No entendimento do MPF, a Amil deve ser responsabilizada por aplicar uma cláusula abusiva e a ANS condenada por omissão do trabalho de fiscalizadora, tornando-se corresponsável pelos danos.
Essa não é a primeira vez que a Amil vai parar na Justiça. Recentemente, a operadora foi alvo de uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que concluiu que o tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde. Antes, a operadora alegava que a musicoterapia não estava no rol de tratamentos da ANS. A decisão serve como precedente para outros julgamentos similares em todo o território nacional.
Uma das dez maiores operadoras de plano de saúde do Brasil em número de beneficiários, a Amil figura em 14º lugar no ranking geral de reclamações, segundo dados da ANS. Além disso, a nota da operadora no último Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) ficou abaixo da média nacional. A Amil pontuou 0,7577, e a média nacional é 0,8128 (a nota máxima é 1).
O IDSS é um índice que avalia anualmente, de forma compulsória, todas as operadoras atuantes no mercado de saúde suplementar por meio de 33 indicadores, classificados em quatro dimensões: qualidade na atenção à saúde, garantia do acesso, sustentabilidade no mercado e gestão e regulação.
Questionada sobre o assunto, a Amil disse que não comenta processos tramitados ou em tramitação no Judiciário. Sobre a nota baixa no IDSS, a operadora disse que “sempre atua na melhoria de seus sistemas para que consiga encaminhar para a ANS a melhor qualidade de dados possíveis para o cálculo do IDSS”.
Na Justiça
Diante das denúncias sobre a limitação da cobertura de sessões de fisioterapia aos clientes, o MPF chegou a ajuizar uma ação civil pública visando a nulidade dessa cláusula contratual e o pagamento de danos morais por parte da operadora e da ANS.
Em primeira instância, a Justiça Federal declarou nula a cláusula contratual que limitava cobertura das sessões de fisioterapia necessárias, condenando a empresa ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapia indevidamente pagas nos últimos dez anos. A decisão condenava tanto a Amil quanto a ANS ao pagamento de indenização por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil.
No entanto, em recurso ao TRF3, a decisão foi parcialmente revertida e a condenação pelos danos morais coletivos excluída. Segundo o acórdão do TRF3, o dano moral coletivo não teria cabimento, pois não teria sido demonstrada suficiente ofensa à coletividade.
Em resposta, o MPF entrou novamente com recurso pedindo a condenação por danos morais. Para os procuradores, o dano está evidenciado, pois a vigência de cláusula contratual limitadora de atendimento de saúde não esperada pelo consumidor na contratação do serviço causa desconforto e intranquilidade à sociedade.
Além disso, o MPF encontrou uma divergência jurisprudencial na negativa do órgão ao não considerar o dano moral. Diante disso, a vice-presidência do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) admitiu recurso, que será, agora, analisado pelo STJ.
O que diz a ANS
Questionada sobre a acusação de omissão no caso da cláusula, a ANS informou que “a ação civil pública tem como objeto uma cláusula inserida nos contratos de plano de assistência à saúde firmados anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, os quais a ANS não possui ingerência.”
“No decorrer do processo, a ANS interpôs apelação de forma que não há qualquer obrigação conferida diretamente à ANS”, disse, por meio de nota.
A agência destacou ainda que, desde 11 de julho de 2022, não há mais limitação do número de consultas e sessões com fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, e terapeutas ocupacionais. “A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia”, informa.
Fonte: O tempo
