Ao menos 12,7% das receitas da saúde suplementar no Brasil foram impactadas por fraudes e desperdícios em 2022. Isso representa um impacto entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões. O dado é de um levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), divulgado nesta semana, que mostra um raio-x do setor.
O estudo aponta, por exemplo, que muitas perdas estão em gastos com itens indevidos nas contas hospitalares e exames laboratoriais desnecessários. A estimativa mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Isso significa um gasto na saúde de aproximadamente R$ 15 bilhões com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhões em pedidos de exames laboratoriais não necessários.
De acordo com o IESS, atualmente, a saúde suplementar tem 50,4 milhões de beneficiários na rede (26% da população brasileira) atendidos por 679 operadoras ativas. Essas operadoras estão distribuídas em 5 modalidades, responsáveis por uma receita de R$ 234 bilhões em 2022 e de R$ 66 bilhões no 1º trimestre de 2023. O setor é concentrado em planos coletivos, com 82% dos beneficiários, principalmente através dos coletivos empresariais.
Conforme o instituto, apesar de ser um país com uma das maiores ofertas de serviços odontológicos e dentistas (mais de 380 mil profissionais), apenas 16% dos brasileiros possuem plano odontológico, sendo que a maioria o faz por meio do pacote de benefícios do empregador (planos coletivos ou corporativos).
Confira outros dados do estudo:
Desperdício
O IESS também enumera os tipos de desperdício que mais impactam as receitas das clínicas e hospitais. Segundo o instituto, os desperdícios são mais comuns em quatro linhas principais de despesas: consultas (15%), exames (15%), terapias (12%), internações (12%).
Alguns tipos desperdícios citados no estudo são:
- Desperdício Operacional: quando o atendimento poderia ser oferecido usando menos recursos dentro do sistema, mantendo os benefícios.
- Cuidados médicos desnecessários: casos em que os pacientes não recebem o atendimento correto
- Falhas: além da equipe de saúde, os profissionais da logística, dos almoxarifados e de compras estão sujeitos a falhas que culminam em desperdício de materiais.
- Falta de coordenação: quando a assistência é muito fragmentada, pode se perder o foco no paciente, levando a falta de direcionamento no cuidado
Outros exemplos:
- Postergar a alta do paciente para aumentar a permanência hospitalar e garantir a ocupação do leito
- Indicar tratamentos mais caros quando outros mais baratos entregam o mesmo resultado assistencial
- Solicitar exames desnecessários, como os de tomografia e ressonância magnética, em que o Brasil aparece nas estatísticas como um dos que mais utilizam no mundo (na saúde suplementar)
- Solicitar mais códigos de procedimentos que o necessário para realização de uma cirurgia
Fraudes
O estudo ainda desmembra os tipos de fraudes que impactam o setor e aponta quem são os agentes:
- fraudes cometidas por beneficiários (ocultação de condição pré-existente, falsificação de informações/documentos, empréstimo da carteirinha para não-beneficiário, fornecimento de dados de acesso para terceiros, reembolso duplicado)
- fraudes cometidas por prestadores (reembolso sem desembolso, atendimento falso, falsificação de laudos de exames, superutilização, adulteração de procedimento, entre outros)
- fraudes cometidas por outros agentes do setor (falso coletivo, prestador fantasma, falso médico ou dentista, boleto falso, adulteração de cadastro de beneficiário, entre outros)
Fonte: O tempo
